? 荆志成 | 我们还需要向西方学习多久:艾森曼格医师留给我们的机遇和挑战-健康信息-cc国际彩球网会员_cc开头国际_cc国际资料 万博app安卓版本在那下载_万博体育app怎么有几个_万博体育app 下载苹果
健康信息

荆志成 | 我们还需要向西方学习多久:艾森曼格医师留给我们的机遇和挑战

添加时间:2018-09-19 15:29:56?? 浏览次数:?次 ?? 【 】 ??打印 ??关闭窗口

? ? ? ?维克多·艾森曼格(Victor Eisenmenge)是奥地利人,是奥匈帝国皇位继承人斐迪南大公的私人保健医,众所周知斐迪南大公于1914年被刺杀,点燃了第一次世界大战的战火。但真正让艾森曼格名扬天下且名垂青史的是1897年他在德文期刊《临床医学》(Zeitschrift für klinische Medizin)发表了一篇题为"先天性室间隔缺损"的文章。文章描述了一个从小就有紫绀和呼吸困难,最终死于咯血的32岁壮年男性建筑工人,其有杵状指和红细胞增多、心脏杂音以及明确的右心扩大,活动时紫绀和呼吸困难加重。艾森曼格依据胸骨左缘第3、4肋间有震颤和杂音,将其临床诊断为室间隔缺损。患者去世后尸检证实其室间隔膜部有2~2.5 cm的缺损,主动脉骑跨,右心室肥厚并扩张,肺动脉有广泛的动脉粥样硬化伴血栓形成而主动脉没有。他认为患者左右心室压力差导致左向右分流,体循环充盈不足,肺循环过度充盈导致肺气体交换障碍,这是紫绀的重要原因。限于当时的医学条件,艾森曼格并未意识到这位患者心室内存在右向左的逆向分流及其病理生理意义,而是错误地认为患者肺循环阻力增加的原因是肺动脉内部血栓形成。

? ? ? ?此后,很多对先天性心脏病(先心病)感兴趣的医师陆续报道了艾森曼格描述的这种病例,而且都不约而同地使用了"Eisenmenger's Complex"(艾森曼格综合征)。但真正使"艾森曼格综合征"这个概念在历史定格的却是61年以后,时任英格兰皇家心脏病学研究所所长、国立心脏医院布朗普顿医院(现在的英国国立心肺研究所)心脏科主任保罗·伍德(Paul Wood)1958年5月13日受邀于英国皇家医师学院参加"克鲁尼安荣誉讲座",他讲座的题目是"艾森曼格综合征或肺高血压伴随(心内)可逆中心分流"(后又以连载形式发表于英国医学杂志)。很显然,时隔61年,伍德拥有了更先进的设备,包括心电图、胸部X线摄影、心导管检查和造影,甚至染色剂稀释试验等,可以比当初艾森曼格更清晰地认识到室间隔缺损等心内分流与肺循环的关系。伍德认为艾森曼格综合征的核心是肺动脉高压的出现,导致心内逆向分流或双向分流,不一定是尺寸大的室间隔缺损,也可见于动脉导管未闭等其他常见先心病。

? ? ? ?当时在伦敦及纽约,艾森曼格综合征的治疗主要是吸氧、苯茚二酮等抗凝药物对抗肺动脉内血栓形成,以及使用苄唑啉、氨茶碱、利血平之类的扩血管药物等。实际上1958年英国鲁道夫(Rudolph)医师等发表的研究已经质疑这些扩血管药物对患者预后的价值。今天看来,这些治疗方式确实没什么益处。至于是否可行外科手术修复缺损也有很多医生进行了探索。截至1956年,从伍德的外科同事发表的数据来看,无论动脉导管未闭还是房室间隔缺损,手术相关死亡率都很高,术后患者预后明显不如单纯药物治疗。因此伍德认为,除非患者的肺血管阻力很低或肺循环血流量比体循环血流量高出2倍以上,并且手术前能做好充分的准备,或找到能改善肺循环状态的药物,否则尽量避免手术治疗。这些观点对后来医学界处理合并肺动脉高压先心病的影响很大。

? ? ? ?与此同时,远在美国的外科医师们也不甘落后。虽然文献上报道了梅奥诊所杜桑纳和柯克林等医师团队(Dushane和Kirklin等)于1956年完成了第一例体外循环下室间隔缺损的修补,但实际上梅奥诊所的邻居,明尼苏达大学的利乐海(Lillehei)医师团队才是真正的美国第一例室间隔缺损修补手术的实施者,他们于1954年在交叉循环技术(cross-circulation,临床曾短暂应用,后被体外循环代替)支持下成功完成了该手术。

? ? ? ?明尼苏达大学随后开展的一系列室间隔缺损的外科手术和随访研究对临床决策的影响一直到了今天,至今伴有肺动脉高压的先心病患者的手术适应证竟然还受到他的影响。其中最具讽刺意义的是2015年8月29日在欧洲心脏杂志发表的指南性文件,该指南明确定义了合并肺动脉高压的先心病手术指征:肺血管阻力指数<4 wood U·m2或肺血管阻力<2.3 wood U可考虑行修补手术;而肺血管阻力指数>8 wood U·m2或肺血管阻力>4.6 wood U则视为手术禁忌证;如肺血管阻力介于上述指标之间,应由医生根据经验决定。该指南代表了欧洲学术界的最新认识,而这些决定竟然全部且唯一引用了同一篇文献,就是明尼苏达大学摩勒(Moller)等1991年发表在《美国心脏病学杂志》的一项随访了30~35年的室间隔缺损外科修补手术的研究结果。

? ? ? ?明尼苏达大学的这项研究选取了1954至1960年连续完成的296例接受了室间隔缺损外科手术修补的患者并随访了30~35年,样本量很大且随访时间达到30年以上,确实有重要价值。但这项研究也有致命的缺陷:(1)从1960年到今天,麻醉、体外循环和术后生命支持技术以及围术期心血管影像学评价技术和内科治疗均已发生了翻天覆地的变化,远远超出了艾森曼格、伍德以及明尼苏达大学的利乐海和摩勒等医师的想象,当时技术上的禁忌今天也许很容易解决。(2)研究对象均为室间隔缺损的患者,其与动脉导管未闭和房间隔缺损患者的病理解剖和生理均有很大区别,不能把研究结论原样照搬用来指导房间隔缺损和动脉导管未闭患者的手术。虽出于无奈,因为根本就找不到设计巧妙且随访30年以上的房间隔缺损修补手术队列来回答我们的疑问,但照搬室间隔缺损患者资料来治疗房间隔缺损,特别是动脉导管未闭却留有巨大隐患。(3)文章发表于1991年,这是一个特殊时代,因为截至1990年,临床治疗肺动脉高压的局面与1958年伍德所面对的局面几乎没有区别,但1991年却发生了戏剧性的变化,历史上第一个治疗肺动脉高压的靶向药物静脉滴注依前列醇[这也是1982年诺贝尔医学和生理学奖获得者约翰·文爵士(Sir John Vane)的发明]由英国葛兰素公司正式发起全球上市前Ⅲ期临床研究,从此肺动脉高压治疗进入了一个崭新时代,颠覆性地改变了我们对肺循环生理学以及先心病和艾森曼格综合征的认识。因此1991年是个分水岭,摩勒的研究随访30余年刚发表就已经失去了科学价值,这就是科学的魅力,永远没有绝对的正确。

? ? ? ?难道欧洲的学术界没有意识到上述问题吗?为什么还要引用这项已失去价值的研究成果?其实1991年以后,欧洲的初级医疗保健体系已经十分发达,新生儿出生缺陷很早就会被发现,一旦发现先心病,会及时行手术修复,美国同样如此。因此对于欧美的教学医院,艾森曼格综合征几乎已成为博物馆的史料,他们没有机会继续研究这个尚未弄清楚的综合征。虽然发展中国家仍有大量成年先心病患者,包括中国,但欧美发达国家学术界其实已不太在意伴有严重肺动脉高压的先心病患者究竟何时手术。

? ? ? ?另外,欧美学术界不相信也不愿相信在拥有大量成年先心病患者的欠发达地区,会有医学科学家能做出精彩研究来纠正摩勒的结论。事实也确实如此,我们大多数专家仍然在认真学习欧洲的指南,严格依照其从事临床实践,根本没有怀疑这些指南是否适用于我们的国家和人民。遇到严重肺动脉高压的患者,我们一般会按照指南或前辈经验总结的一些口口相传的指标,比如封堵器置入30 min后观察肺动脉压力和主动脉压力的变化以决定是否释放封堵器等。非常遗憾,时至今日,至少在我们国家,仍然没有一个具有前瞻性设计的精妙研究来观察肺动脉高压靶向药物治疗以来,究竟哪些伴随严重肺动脉高压的患者可接受外科或介入治疗?我们口口相传的这些经验到底是否准确?欧洲指南所界定的参数究竟对不对?

? ? ? ?中国医学科学家目前拥有得天独厚的条件,大量成年先心病患者亟需治疗,国家投入的研究资源越来越多,设备精良、临床经验丰富,但为什么就没有一项高质量的研究能替代摩勒的研究而改写国际指南?艾森曼格所处的时代和他发现的综合征仍然充满了神秘色彩,而我国科学家拥有机会来改写这个领域的历史。但我们需要清醒地认识到,如果没有前瞻性的精妙设计,没有全新的思考和发现,那么再多的手术例数也创造不了历史。

? ? ? ?我们还要向西方学习多久?自西方医学体系进入中国以来,我们一直处于被动跟踪学习的状态。虽然近年来国内不断涌现出一些可圈可点的科学家和研究成果,但总体来说,我们使用的医疗设备、手术方法、疾病定义和概念、治疗疾病的模式甚至处方的每一种基本药物的核心理论和技术都来源于西方。我们目前仍然处在模仿阶段,几乎没有提出原创性的概念。上述原因,导致我们默认西方提出来的理论体系是完美的,潜意识地放弃了挑战西方理论体系的机会,却忽略了一个最关键的问题——科学的魅力就在于去探索现有理论体系的缺陷,所谓的"破旧才能出新",而这一点恰恰是西方科学界最重视的。任何一个时代的发现和公认的理论体系,都有时代赋予的特点,包括缺陷。艾森曼格综合征就是西方在心血管疾病领域留下的一个很大的漏洞。目前整个西方几乎都失去了探索这类问题的最佳条件,而时代给予了中国医学科学家这个破旧出新的机遇。

?


回顶部
网站首页cc国际彩球网会员cc开头国际cc国际资料临床研究关于我们