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2015年肺高血压处理指南概要与解读(肺高血压的诊断)

添加时间:2018-09-19 14:37:16?? 浏览次数:?次 ?? 【 】 ??打印 ??关闭窗口

作者:卢志南 荆志成

单位:中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院血栓中心

肺高血压的诊断

? ? ? ?2015年ESC指南仍然强调PH的诊断需要结合临床症状、体格检查和全面辅助检查的结果,确定符合血液动力学诊断标准,明确病因并从功能以及血流动力学状态等多方面评估病情严重程度。因此需要心内科、呼吸内科、风湿免疫科、影像科等多学科密切合作,形成肺动脉高血压诊治的专业团队。

? ? ? ?经胸超声心动图在PH的诊断中至关重要,可反映PH对心脏结构和功能的影响。指南建议将超声心动图作为一线的PH 无创筛查手段。跟据静息时三尖瓣返流速率(TRV)和其他支持肺动脉高压的超声心动图指标(右心室和左心室内径比、收缩期和舒张期左心室偏心指数、多普勒右心室流出加速时间,、张早期肺动脉返流速度、下腔静脉直径、下腔静脉吸气时塌陷率以及右房面积等)对疑似 PH 诊断的患者进行可能性分级(表3),并根据分级决定制定下一步诊疗策略(表4)。

表3?具有PH可疑诊断的患者超声心动图发现PH的可能性

表4?基于超声心动图评估肺高血压诊断可能性分级的处理策略

? ? ? ?但是,在临床实践中仅仅根据超声心动图测得的TRV估测肺动脉收缩压来判断是否存在PH其准确率只有40%~70%,因此新指南依然强调PH的确诊要依靠右心导管检查。

? ? ? ?右心导管检查不仅可以评估血流动力学损害的严重程度,还可以通过肺动脉造影协助诊断;同时对特定患者进行急性肺血管扩张试验,对确定患者诊疗策略和预后评估有极其中重要的作用。吸入10-20ppm一氧化氮(NO)是急性肺血管反应试验的标准方案。静脉用依前列醇、腺苷和吸入伊洛前列素均可作为急性肺血管扩张试验的选择用药。其中,吸入伊洛前列素是由中国阜外医院荆志成教授首次提出,目前被中国大多数肺血管诊治中心广泛应用的急性肺肺血管扩张试验方案。不推荐口服或静脉钙离子通道阻滞剂作为血管扩张剂。而且指南再次强调,除了IPAH,HPAH和毒物药物使用相关PAH患者以外,不推荐其他类型的PH患者进行急性肺血管扩张试验(见表5)。

表5?肺高血压患者右心导管检查的推荐意见

? ? ? ?对于高度怀疑PH的患者,应该进一步行特异性检查明确病因,如结缔组织病、先天性心脏病、药物相关、门脉分流或血吸虫病等。根据病因才能制定有效的治疗策略,尤其是病因复杂的PH患者,各学科的共同诊治和综合评估至关重要。

肺高血压诊断要点

? ? ? ?应用超声心动图对PH诊断进行可能性分级后,对中度或高度可疑PH患者进行综合评估,明确有无左心疾病或肺部相关性PH,针对各类情况进一步诊治。

? ? ? ?如存在严重PH/右心功能障碍,或勇气/灌注扫描异常,则需要转诊多学科联合诊治能力的PH诊疗中心,判断是否为CTEPH,并行RHC。

? ? ? ?对于高度怀疑PH的患者,进一步行特异性检查明确病因。

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